甲状腺腫瘍とは
甲状腺のしこりについて
甲状腺のしこりは、めったに機能異常を伴わず、悪性であっても多くは根治が期待できます。
甲状腺のはれ方には、バセドウ病や橋本病などのように甲状腺全体がはれる「びまん性甲状腺腫」と、図のように甲状腺が部分的にしこりのようにはれる「結節性甲状腺腫」があります。甲状腺の結節は、いずれも20歳代から50歳代の女性に多く、しこりがあるだけで、ほかには何も自覚症状がないのが特徴です。
甲状腺結節の種類(各病気の詳細は、別項で説明します)
“甲状腺のしこり”を学問的に表現すると、「甲状腺結節(けっせつ)」です。甲状腺の結節は、腫瘍様病変と腫瘍、腫瘍は良性と悪性に分類されます。腫瘍様病変は「過形成」とされ正常組織と同じような細胞が増殖したもので良性です。注意しなければならないのは、がんなどの悪性腫瘍です。検査では、良性か悪性かを鑑別することを目標にしています。
結節の種類は、以下のように大きく5つに分けられます。(甲状腺癌取扱い規約に準拠)
1.良性腫瘍
2.悪性腫瘍
3.その他の腫瘍
4.分類不能腫瘍
5.腫瘍様病変
良性腫瘍は、濾胞腺腫(ろほうせんしゅ)、悪性腫瘍は、乳頭がん、濾胞(ろほう)がん、低分化がん、髄様(ずいよう)がん、未分化がん、悪性リンパ腫が含まれます。腫瘍様病変に、腺腫様甲状腺腫、のう胞(のうほう)などが含まれ、多くは良性です。
検査
一般的に、甲状腺結節はしこりがあるだけで、その他の自覚症状がないことが特徴です。まず、良性か悪性(がん)かの鑑別にポイントをおいた検査が行われます。
視診・触診
しこりの有無と大きさ、性状(硬さや広がり)などを調べるために、首の周囲(甲状腺の周辺部)の視診と触診を行います。
血液検査
血液中の甲状腺ホルモンや、甲状腺組織で合成される蛋白質であるサイログロブリン(Tg)を測定します。
頚部超音波検査(エコー検査)
首の周囲に超音波検査具(プローブ)を当て超音波を発振し、返ってくる反射波(エコー)を画像化して診断します。しこりの大きさや形、位置だけでなく、悪性が疑われるかも判断します。
エコー下穿刺吸引細胞診検査(細胞診検査)
甲状腺のしこりに細い針を刺して細胞を取り、顕微鏡でその性質を判断します。使用する針は採血などに使われるのと同じ細さです。
CT検査
X線を照射して体の内部を描き出し、主に周辺の臓器へのがんの広がりや転移の有無を調べます。いろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影し、より詳しい情報を得ることができます。
アイソトープ検査
放射性ヨウ素を服用し、体内でヨウ素が放出する微量の放射線をガンマカメラという専用装置でとらえて画像にします。甲状腺のしこりの大きさや形だけでなく、がんの再発や転移があるか、甲状腺の機能はどうかなども調べることができます。
結節の種類によっては、上記の検査で診断がつかないこともあります。その場合は、手術(入院を要する)により切除した腫瘍を顕微鏡で細かく調べる(病理組織検査)ことにより、より正確な診断を行う場合もあります。
良性結節
甲状腺が大きくなった状態を一般に甲状腺腫と呼びます。その中で、部分的にしこりのようにはれる場合を「結節性甲状腺腫」といいます。結節性甲状腺腫の中には、良性と悪性が含まれますが、良性の結節には、濾胞腺腫(ろほうせんしゅ)、腺腫様甲状腺腫や、甲状腺のう胞(のうほう)が含まれます。濾胞腺腫が真の腫瘍であるのに対し、腺腫様甲状腺腫は甲状腺の細胞が増殖(過形成といいます)して、しこり状に発達しているものです。腺腫様甲状腺腫あるいは腺腫様結節の方が、濾胞腺腫より多くみられます。
種類
- ◆濾胞腺腫
- 大きさは、触るとやっとわかる程度のものから、下が向けなくなるほど大きなものまであります。
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ごくまれに、しこりが甲状腺ホルモンを過剰に産生し、バセドウ病のように甲状腺機能亢進症の症状を呈することがあります。 これを機能性甲状腺結節と呼び、以前はこの病気を初めて報告したアメリカの医師の名前をとって、プランマー病(中毒性単結節性甲状腺腫)と呼ばれていました。多結節の場合は中毒性多結節性甲状腺腫といいます。日本人にはまれといわれていましたが、最近は検査法の進歩により発見されることが多くなりました。
- ◆腺腫様甲状腺腫
- 腺腫様甲状腺腫は、甲状腺の細胞が増殖(過形成といいます)して、しこり状に発達しているものです。しこりが1個もしくはごく少数の場合には、腺腫様結節と呼ぶこともあります。ただ、血液検査や画像検査のみで濾胞腺腫と腺腫様甲状腺腫の二つのしこりを鑑別することは、かなり困難です。この病気は本来良性ですが、時には一部にがんが含まれていることがあります。そのため、担当医とご相談のうえ、必要な場合は手術などの鑑別診断を受けていただくことがあります。
- ◆甲状腺のう胞
- 甲状腺のう胞のうち、本当の意味でののう胞(真性のう胞)は少なく、ほとんどは、腺腫様甲状腺腫や濾胞腺腫の内部で変性や出血が起きて水風船の様に膨らんできた続発性のう胞です。ただ、どちらの場合も、臨床的には差がなく、のう胞として診断します。
悪性腫瘍
甲状腺のしこりのうち「がん」である頻度はとても低く、大部分は「良性」です。甲状腺がんは全てのがんの約1%程度です。男女比をみると1:3と女性に多く(全国がん罹患データによる)、ほかのがんに比べ進行が遅く多くは治りやすいことが大きな特徴です。
甲状腺がんには、乳頭がん、濾胞(ろほう)がん、低分化がん、髄様がん、未分化がん、があります。それぞれの頻度は、乳頭がんが圧倒的に多く92.5%、濾胞がん4.8%、髄様がん1.3%、未分化がん1.4%と報告されています(甲状腺外科学会全国集計)。図は、2020年の当院の組織別割合を示します。
乳頭がんと濾胞がんは、細胞が成熟していて発育が遅いので、分化がんとも呼ばれます。
人間の体は細胞が集まってできていますが、複雑で特殊な働きをする細胞ほど、より分化(成熟)した細胞といえます。したがって、がん細胞は分化の度合いが高いほど転移しにくく、分化の度合いが低いと転移しやすい傾向があるといえます。
- (1)乳頭がん
- 甲状腺がんの9割以上を占めるのが「乳頭がん」という、進行が遅くおとなしいがんです。通常、しこり以外の症状はほとんどありませんが、しこりが大きくなってくると、違和感、痛み、のみ込みにくさを感じたり、声のかすれ(嗄声)などの症状が現れることがあります。最近では、健康診断における頚部超音波検査などで甲状腺のしこりを指摘され病院を受診することもがんの発見率が多くなっている原因です。 乳頭がんは、遠くの臓器に転移することは多くありませんが、比較的早い時期から甲状腺周囲のリンパ節に転移することは少なくないため、中には、くびの側面にあるリンパ節がはれて異常に気づく人もいます。しかしリンパ節に転移しても、そこでの成長もゆっくりとしているので、この時点で治療をしても治ることが多いのが特徴です。当院での手術成績を見ても、乳頭がんの20年生存率は、90%を越えています。がんとしては、極めてよく治るがんといっていいでしょう。
- (2)濾胞がん
- 甲状腺がんの5%ほどを占めています。乳頭がんと同様に、しこりがあるだけでほかには異常がない場合がほとんどです。このがんは、リンパ節への転移が少ないものの、肺や骨など遠いところに転移することがあります。ただ、進行が遅く、早期に治療をすれば、治る率はかなり高いがんです。当院での10年生存率は、89.9%になっています。
- (3)低分化がん
- 乳頭がんや濾胞がんのなかで、組織学的に低分化成分が含まれるがんは、低分化がんと呼ばれています。通常の乳頭がんや濾胞がんに比べ進行がやや早いため、悪性度は少し高く、早期の適切な治療が必要となります。
- (4)髄様がん
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甲状腺がん全体の1~2%ほどを占める特殊ながんです。乳頭がんや濾胞がんのように、甲状腺ホルモンを作り出す濾胞細胞からできるがんではなく、カルシトニンという血液中のカルシウムを下げるホルモンを作り出す傍濾胞細胞(C細胞)から発生するがんです。
このがんの約2/3はたまたまできたがん(散発性)ですが、約1/3は遺伝性のがんです。遺伝性の場合は血縁者の半分に同じがんができる可能性があります(常染色体優性遺伝)。この場合には、髄様がんのほかに褐色細胞腫(副腎の腫瘍)や副甲状腺機能亢進症などの内分泌腺の病気を合併することがあります (多発性内分泌腺腫瘍症(MEN))。
遺伝性の髄様がんは遺伝子検査により、がんが発生する遺伝子があるかどうかを診断できるようになっています。
※参考:遺伝性の病気について
- (5)未分化がん
- 未分化がんは非常に未熟な細胞であるため、発育が急速で悪性度の高いがんです。高齢者に多く、男女比は、1対2、甲状腺がんの1~2%くらいに発見されます。
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下の図は年齢分布です。甲状腺がんは、若年者から高齢者まで各年齢にみられます。乳頭がん、濾胞がん40~60歳代に多くみられますが、未分化がんは60歳以上の方に多いことが特徴です。
一般に、若い人のがんは進行が早く、たちが悪いといわれますが、甲状腺がんの場合は例外です。よく治るがんであるからこそ、しこりに気づいた時はすぐに検査を受けてください。
このほか、甲状腺の悪性腫瘍には、まれに悪性リンパ腫があります。悪性リンパ腫については、こちらをご覧ください。
治療
しこりが良性か悪性か判断したうえで、それぞれ、対応・治療を考慮します。
良性結節の治療
しこりが良性の腫瘍であれば、多くの場合、治療をしなくても生活の支障となることはありません。ただし、しこりが大きく、目立って気になる場合には、経皮的エタノール注入療法や手術、さらにがんの可能性を否定できない場合も手術を考慮することもあります。
- (1)経皮的エタノール注入療法(Percutaneous Ethanol Injection Therapy;PEIT)
- アルコールの一種であるエタノールを注入することによって結節を縮小させる治療方法です。結節に直接注入して壊死させる作用と、血管に注射して腫瘍に送られている栄養分を抑えるという、2つの作用があります。最近は、「甲状腺のう胞」に対して行われることが多い治療法です。
- (2)手術
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甲状腺結節が大きくなり、気管の圧迫が強いような場合、鎖骨の内側(縦隔内)に進展し下垂するようなときには、手術で切除することをおすすめしています。
◇「甲状腺片葉切除術」~「甲状腺全摘術」
甲状腺にできたしこりを取り除く治療法です。しこりの状況にもよりますが、原則的にはしこりがある側の甲状腺とともに切除します。その際、甲状腺の背側にある副甲状腺は体内に残すことを目指し、甲状腺とともに切除された場合でも体内(筋肉)に移植をし、術後副甲状腺機能低下症を避けるような手術をします。
悪性腫瘍の治療
甲状腺がんの場合は、手術が基本です。甲状腺がんは進行が遅いため、たいていはリンパ節に転移したがんも含めて切除することができます。
- (1)手術
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がんの進行の度合いに応じて、甲状腺の切除範囲やリンパ節を切除する範囲を定めます。
◇甲状腺切除範囲 :「甲状腺片葉切除術」~「甲状腺全摘術」
病気の広がり具合(病巣の大きさや数、はれたリンパ節の場所)により甲状腺の切除する範囲やリンパ節を郭清する範囲が変わってきます。
◇リンパ節郭清範囲:「中央区域リンパ節郭清術」~「両側外側区域リンパ節郭清術」
バセドウ病や良性腫瘍の手術と同様に、副甲状腺は原則的に残すか、くびの筋肉に移植します。
- (2) 放射性ヨウ素内用療法(アイソトープ治療)
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甲状腺の細胞は、食物中のヨウ素を取り込み、それを材料として甲状腺ホルモンを作り血液中に分泌します。また放射性ヨウ素も食物中のヨウ素と同じように甲状腺に取り込まれ、甲状腺にとどまり放射線の力によって甲状腺細胞の数を減らします。
甲状腺がんのうち、分化がん(乳頭がん・濾胞がん)から転移した細胞には、正常な甲状腺細胞と同様に放射性ヨウ素を取り込む性質があります。甲状腺全摘後に放射性ヨウ素を内服すると転移した甲状腺がん細胞に取り込まれ、細胞内部からがん細胞を破壊します。
再発しても切除可能であれば、手術が最も確実な方法です。しかし、がんが肺など遠くの臓器に転移すると、多くの場合、手術での治療は難しく、放射性ヨウ素による治療(放射性ヨウ素内用療法)を行います。放射性ヨウ素は、甲状腺の機能検査やバセドウ病の治療にも使われますが、がん細胞は放射性ヨウ素を取り込む力が非常に弱いため、バセドウ病の治療より多くの放射性ヨウ素を使用します。
この治療は特別な設備が必要であり、実施できる施設は限られています。当院では1955年から行っています。
放射性ヨウ素内用療法には目的別に以下の3種類があります。
1.アブレーション
甲状腺は気管を前面から抱き込むように、生理的に癒着しています。そのため、甲状腺を全摘しても、気管の前面に「甲状腺床」と呼ばれる、わずかな正常甲状腺組織が残ることがあります。この残存甲状腺部分を放射性ヨウ素の力で破壊(アブレーション)しておくと、血液中のサイログロブリン値※が鋭敏な再発の指標になります。アブレーションは治療というより、手術後の経過観察を行う上で、早期に再発を発見できる状態を作り出すことを目的としております。
※サイログロブリン:甲状腺の細胞で作られる蛋白質で、良性の腫瘍やバセドウ病や慢性甲状腺炎などでも上昇するため、高値=悪性とは限りません。甲状腺を全摘することで、腫瘍マーカーとして指標になります。
- 2.補助療法(アジュバント)
- 手術では肉眼的に切除できたと考えられても、細胞レベルでがん細胞が残っている可能性があります。特に気管など周辺の臓器などに強固に癒着(浸潤)しているような腫瘍では、再発の“芽”になります。このような“芽”を放射性ヨウ素で摘むことを目的とするものがアジュバントです。主に進行した甲状腺がんが対象となります。
- 3.転移巣への治療
- 初診時にすでに肺などへの転移があったり、検査や治療中に手術で切除できない、または切除すると多大な後遺症が発生する転移が認められたりする場合に、放射性ヨウ素による治療を行う場合があります。治療の適応となるのは、がん細胞が放射性ヨウ素を取り込む場合に限られます。そのため、治療前に取り込みがあるのか否かを検査した上で治療の可否が決定されます。
- 4.治療の準備
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以上の各治療を行う際には、準備として治療前2週間はヨウ素を制限した食事を摂っていただく必要があります。また、放射性ヨウ素は血液中のTSH(甲状腺刺激ホルモン)の作用によりがん細胞のなかに取り込まれます。そのため、治療に際してはTSHを上昇させる必要があります。
その方法として、内服中の甲状腺ホルモン薬(チラーヂンS®)を一時的に中止するとTSHは上昇します。すなわち、甲状腺機能低下状態を作り出すため、治療の前後で甲状腺機能低下症状(だるさ、眠気、寒さ等)を感じる場合があります。
一方で、TSHの注射薬(タイロゲン®)を使用することで、ホルモン薬中止を回避する方法もあります。タイロゲン®は、TSHと同じ働きをする薬剤です。この薬剤を使用することで一時的にTSHを高めることができ、検査や治療中に甲状腺ホルモン薬を中止する必要がないので、甲状腺機能低下症の諸症状を引き起こすことなく、検査・治療を受けられます。ただし、この場合には2日間の追加受診および注射薬の費用がかかります。また、転移巣の治療(上記3)には用いることができません。
- (3)放射線外照射治療(リニアック)
- 腫瘍を縮小または破壊するために、リニアック(直線加速器)を用いてエネルギーの高いX線を病巣部に照射する治療法です。当院では設備がないため、治療が必要な場合はほかの施設・病院へ依頼することになります。
- (4)分子標的薬治療
- 上記のような放射性ヨウ素による治療を行っても、十分な効果が得られないことがあります。過去にはおすすめできる治療手段がありませんでしたが、現在はいくつかの新規薬剤が開発され、その有効性も証明されています。がんに対する薬物療法となるといわゆる抗がん剤のイメージがあります。しかし、甲状腺がんに対する薬剤は、既存の薬剤とは異なり、がんの発生・進行の分子メカニズムに作用する薬物です。これら薬剤は治験という一般臨床で使用が可能であることを証明する試験(効果はあるのか、副作用は許容範囲内なのか)を行った後に、一般臨床で使用されることが許可されます。その作用する機序や部位から2種類に大別されます。
- 内服開始にあたり
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使用する薬剤によりますが、内服の管理や注意などの説明や、副作用の出現の様子を見るために、当院では飲み始めの約1週間は入院していただきます。その後は、外来通院で加療を行います。
上記の薬剤は薬価が高いため、高額療養費制度などのご利用をおすすめします。
高額療養費制度についてはこちらをご覧ください。
1.主に血管新生を阻害する薬剤
がん細胞は、栄養を得るために新しい微小な血管を自らに向けて成長させる(血管新生)ようになります。このグループの薬剤は主にその微小血管が作られるのを阻害することで、抗腫瘍効果(腫瘍を小さくする効果)を発揮します。
日本で使用可能な薬剤はレンバチニブ(レンビマ®)、ソラフェニブ(ネクサバール®)、バンデタニブ(カプレルサ®)です。薬剤により治療強度や副作用が異なります。病状の進行度や合併している疾患状況により薬剤を選択していきます。
2.がん細胞の増殖に関わる遺伝子を阻害する薬剤
近年、がんの発生・増殖に遺伝子の異常が深く関わっていることが明らかになり、原因遺伝子を阻害する薬剤も開発されています。甲状腺がんにおいても、原因遺伝子の発現が解明されており、対応する薬剤も一般臨床で使用できるようになりました。
ただ、同じ病名であっても、がん細胞内の原因遺伝子は個人で異なることがわかっています。そのため、手術で摘出された組織を用いて、個々に調べる必要があります。現在、甲状腺がんで原因となる異常遺伝子のうちBRAF、RET、NTRAKに対する薬剤が使用可能です。
薬剤ごとの治療効果や副作用の特徴は異なります。
- (5)TSH抑制療法
- 手術後に、甲状腺ホルモン薬を服用し再発を予防することがあります。甲状腺ホルモンの分泌は、脳の下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモンによって促進され、逆に、甲状腺ホルモンが増えすぎると甲状腺刺激ホルモンの分泌が抑えられます。甲状腺刺激ホルモンには、良性・悪性にかかわらず腫瘍細胞の増殖を促進する働きがあります。このメカニズムを利用したのが、甲状腺ホルモン薬を服用する治療です。この治療では、少し多めの甲状腺ホルモン薬を服用することで、甲状腺刺激ホルモンの分泌を抑えて腫瘍細胞の増殖を防ぎ、再発する可能性を低くすることを目的としています。全ての甲状腺がん術後に行うのではなく、再発・転移リスクの高い症例に対し行うことが推奨されています。