1. Что такое Базедова болезнь
2. Симптомы
3. Симптомы, сопутствующие Базедовой болезни (не ассоциированные с функициями щитовидной железы)
4. Обследование
5. Лечение
6. Повседневная жизнь
7. Беременность и Базедова болезнь

Что такое Базедова болезнь?

Базедова болезнь – это типичное заболевание, обусловленное гипертириозом: состоянием избыточной выработки тиреоидных гормонов. Тиреоидные гормоны – это важные гормоны, стимулирующие обмен веществ, но их избыток создает нагрузку на весь организм, что вызывает различную симптоматику.

Распределение заболеваемости по полу и возрасту

Это заболевание чаще встречается у женщин, а соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 1 к 5/6. Заболевание чаще развивается в возрасте 20-50 лет, а в рамках этой группы самая высокая заболеваемость отмечается у людей в возрасте 20-40 лет.

Распределение возрастных групп первичных пациентов с Базедовой болезнью в больнице Ито (прием первичных пациентов, 2020 г.)

Происхождение названия

Название «Базедова болезнь» было дано по имени немецкого врача Карла Адольфа фон Базедова, который описал эту болезнь в 1840 году.
В Японии, восходящей корнями к немецкой медицине, это заболевание называют Базедовой болезнью, но в других странах оно называется болезнью Грейвса по имени британского врача.

Базедова болезнь и «аутоиммунитет»

С развитием Базедовой болезни связана дисфункция иммунной системы, защищающей организм.
Иммунная система представляет собой важный механизм, который защищает организм путем выработки «антител» против бактерий, вирусов и других внешних возбудителей. Однако, выработка антител, атакующих не внешних возбудителей, а собственный организм (аутоантитела), сама вызывает развитие заболевания. Такое состояние называется «аутоиммунным заболеванием» и Базедова болезнь является одним из них. Причины выработки таких антител остается неясной.
При Базедовой болезни происходит чрезмерная выработка тиреоидных гормонов вследствие ее стимулирования аутоантителами (антитела к рецепторам ТТГ: TRAb、TSAb).

Причины Базедовой болезни

Базедова болезнь развивается по ряду причин, но определяющая причина в настоящее время не установлена. Предполагается, что развитие заболевания может быть связано как с генетическими, так и с экзогенными факторами (травмы, стрессы и другие внешние факторы, а также беременность, роды и другие внутренние факторы).

Симптомы

Следующие симптомы (Мерзенбургская триада) издавна считаются типичными для Базедовой болезни.
Эти симптомы были специфичны для Базедовой болезни в период ее открытия, но в настоящее время, когда благодаря прогрессу методов обследования стало возможным ранее выявление заболевания, можно привести и другие разнообразные симптомы.

（1）Зоб (увеличение размера щитовидной железы)
（2）Экзофтальм (офтальмологические симптомы, связанные с щитовидной железой)
（3）Тахикардия (учащенное сердцебиение)

Зоб

Для Базедовой болезни характерен «диффузный зоб», при котором, в большинстве случаев, равномерно увеличивается вся щитовидная железа. В некоторых случаях щитовидная железа неравномерно увеличена справа или слева, а иногда ее размер не меняется.

Симптомы, вызываемые чрезмерной выработкой тиреоидных гормонов

Тиреоидные гормоны стимулируют обмен веществ в организме. При избыточном уровне тиреоидных гормонов скорость обмена веществ аномально повышается, и организм продолжает активно работать без отдыха. Вследствие этого возникают такие симптомы как потливость, чувствительность к теплу, повышенный аппетит, снижение веса и т.д.

Помимо этого, повышается активность внутренних органов. К таким воздействиям особенно чувствительно сердце, что к учащенному сердцебиению, тахикардии, а в некоторых случаях – аритмии и сердечной недостаточности. Перистальтика кишечника также активизируется, отмечаются расстройства стула (мягкий стул, диарея, учащенная дефекация). Часто наблюдается тремор конечностей, снижение мускульной активности, упадок сил и т.д. У взрослых происходит снижение производительности труда вследствие психологического беспокойства, бессонницы, снижения концентрации и т.д., а у детей – ухудшение школьных успехов. Анализ крови выявляет снижение уровня холестерина, триглицеридов и других липидов, вызванное гиперметаболизмом, а также повышение уровня сахара в крови. Метаболизм костной ткани (поглощение старой и создание новой костной ткани) также ускоряется, но новая костная ткань не успевает образовываться, что ведет к снижению плотности костей и развитию риска остеопороза, особенно у женщин в менопаузе и у пациентов преклонного возраста.
Эти симптомы обусловлены избытком тиреоидных гормонов и смягчаются после нормализации гормонального фона, однако аритмия и сердечная недостаточность может продожаться в течение длительного времени. В этих случаях необходимо сопутствующее лечение в кардиологическом отделении.
Курение таже препятствует эффективному лечению Базедовой болезни, поэтому очень важно отказаться от него.
На рис.1 в порядке убывания приведен список симптомов, наблюдаемых у пациентов нашей больницы до начала лечения

Симптомы Базедовой болезни до лечения

Проявление симптомов в зависимости от возраста

При Базедовой болезни наблюдаются различные симптомы, но в их проявлении у разных людей существует значительная разница. Кроме того, как показано на рис. 2-1 и 2-2, существует разница в симптомах, проявляющихся в определенном возрасте. Увеличение размера щитовидной железы отмечается у молодых пациентов и почти не встречается у пожилых людей, а снижением веса часто страдают пожилые люди, в то время как у большинства молодых пациентов растет аппетит, а вес увеличивается.

Специфические состояния, обусловленные избытком тиреоидных гормонов

Состояние полиорганной недостаточности, которое может возникать у пациентов с гипертиреозом, не получающих достаточного лечения, когда организм подвергается сильному стрессу (травма, инфекционное заболевание, хирургическая операция не связанная с щитовидной железой и т.д.). Может возникать также на ранних этапах лечения, при беспорядочном приеме препаратов либо в случае прекращения приема препаратов для обследования. Симптомами является помутнение сознания, повышение температуры тела св. 38С, тахикардия (св. 130 ударов в минуту), диарея и другие желудочно-кишечные симптомы, желтуха, сердечная недостаточность и т.д. Несмотря на прогресс методов лечения в настоящее время, остается риск летального исхода. Важно проходить надлежащее лечение и поддерживать функции щитовидной железы в стабильном состоянии.

При высоком уровне тиреоидных гормонов утром после переедания, а также тяжелой физической активности может проявляться неподвижность нижних и верхних конечностей. Это вызвано резким снижением уровня калия (К) в крови и часто встречается у мужчин монголоидной расы.

Симптомы, сопутствующие Базедовой болезни (не ассоциированные с функициями щитовидной железы)

Эндокринная офтальмопатия

Офтальмологические симптомы, в первую очередь, издавна известный экзофтальм, являются типичными симптомами Базедовой болезни (эндокринная офтальмопатия). У большинства пациентов эндокринная офтальмопатия обнаруживается одновременно с диагностированием гипертиреоза, но иногда офтальмологические симптомы проявляются после начала лечения либо гипертиреоз диагностируется уже после выявления офтальмологических симптомов. Офтальмопатия не излечивается только нормализацией функции щитовидной железы, поэтому неоходимо обследование и лечение у офтальмолога.

（1）Экзофтальм

Жировая ткань позади глазного яблока или объем мышцы, контролирующей движение глазного яблока, увеличивается из-за воспаления или отека, вследствие чего глазное яблоко выдается вперед и возникает экзофтальм. При тяжелом экзофтальме может возникать покраснение конъюнктивы на поверхности глазного яблока либо язва роговицы, которая может быть болезненной.

（2）Ретракция век

Возникает, если верхние веки не опускаются вследствие воспаления или стягивания мышц, контролирующих подъем верхнего века. Ретракция век может возникать из-за напряжения мышц при высоком уровне тиреоидных гормонов и излечиваться при нормализации уровня гормонов в результате терапии антитиреоидными препаратами. Однако, если ретракция век вызвана воспалением, необходимо лечение у врача-офтальмолога.

（3）Диплопия

При воспалении мышц, контролирующих движение глазного яблока, возникает отек, а подвижность мышц ухудшается. Глазные яблоки не могут двигаться одновременно и возникает симптом диплопии – двойного зрения.
Известно, что курение усугубляет офтальмологические симптомы. Можно ожидать улучшения состояния после лечения у специалиста-офтальмолога, но отказ от курения также важен.

Претибиальная микседема

Претибиальная микседема – это дерматологический симптом, который характеризуется потемнением и отечностью кожи ног, от голеней до щиколоток.

Обследование

Для диагностики Базедовой болезни проводят анализ крови, а в некоторых случаях – обследование с помощью изотопов радиоактивного йода (сцинтиграфия щитовидной железы). Кроме того, проводится ультразвуковое исследование для уточнения размера щитовидной железы и исключения сопутствующих опухолей (уплотнений). Высокий уровень тиреоидных гормонов повышает нагрузку на сердце, поэтому при подозрении на аритмию и сердечную недостаточность может проводиться рентген грудной клетки и ЭКГ.

（1）Анализ крови

Выявляет повышение уровня тиреоидных гормонов (FT3、FT4), низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ), высокий уровень антител к рецепторам ТТГ.

（2）Обследование изотопами с помощью изотопов радиоактивного йода (сцинтиграфия щитовидной железы)

Это обследование для оценки уровня функционирования щитовидной железы. Это обследование проводится в случаях, когда показатель TRAb/ TSAb в анализе крови негативен, и диагноз не может быть поставлен только по анализу крови. Поскольку радиоактивный йод обладает свойством захватываться (абсорбироваться) щитовидной железой, уровень его накопления повышается при чрезмерной выработке гормонов, которая происходит при Базедовой болезни. Некоторые сцинтигафы используют не йод, а технеций.

• При обследованиях с применением радиоактивного йода необходимо воздерживаться от употребления богатой йодом пищи в течение 7 дней до назначенной даты обследования.
• В силу использования радиоактивных веществ, данное обследование не назначается при беременности. Кормящим матерям необходимо прекратить кормление грудью на 3 дня, включая день обследования.
  Более подробные объяснения предоставляются при обследовании.

（3）Ультразвуковое исследование

Проверяется размер щитовидной железы и наличие опухолей

（4）ЭКГ

Проверяет частоту пульса, наличие аритмий и сердечно-сосудистых заболеваний.

（5）Рентген грудной клетки

Проверяет размер сердца, затемнения в легких.

Лечение

Существует три метода лечения: медикаментозная терапия (антитиреоидные лекарства), радиоизотопная терапия (радиоактивный йод) и хирургическое вмешательство.
Прежде всего, лечение обычно начинается с медикаментозной терапии, а затем, в зависимости от таких факторов, как симптомы и течение болезни, наличие сопутствующих новообразований, состояние офтальмологических симптомов и т.д. рассматриваются другие методы.

１．Медикаментозная терапия

Метод регулярного приема лекарственных средств для подавления синтеза тиреоидных гормонов (антитиреоидные препараты, неорганический йод).

Существует два вида лекарственных препаратов: мерказолил (Mercazole®) и пропилтиоурацил (Thiuragyl ® /Propacil®).
Эти препараты не обладают мгновенным действием, их эффект проявляется через 2-3 недели приема, а уровень тиреоидных гормонов снижается до нормального за 2-3 месяца. В период через 2-3 месяца после начала лечения также часто проявляются побочные эффекты, поэтому необходимо посещать больницу каждые 2 недели.
Уровень гормонов поддерживается в границах нормы благодаря регулярному приему лекарств в надлежащей дозировке в соответствии с симптоматикой. Прекращение приема препаратов после снижения уровня тиреоидных гормонов сразу же приведет к их росту, поэтому важно продолжать прием лекарств в соответствии с назначениями врача.
Медикаментозная терапия продолжается, как минимум, в течение 2 лет, но в некоторых случаях необходим прием лекарств в течение более длительного периода. Если нормальная функция щитовидной железы сохраняется в течение более 6 месяцев при минимальной дозировке антитиреоидных препаратов 1 таб/день и нормальном уровне TRAb/TSAb, рассматривается вопрос о прекращении приема лекарств. Изменение уровня тиреоидных гормонов часто происходит в течение 1 года после отмены препаратов, поэтому необходимо проверять функции щитовидной железы с интервалом в 2-4 месяца. К сожалению, ремиссия на фоне медикаментозной терапии (стабилизация состояния в отсутствие терапии) в течение длительного времени наблюдается нечасто. При рецидиве Базедовой болезни терапию необходимо возобновить, а при повторных рецидивах рекомендуются такие радикальные методы как хирургическая резекция и радиойодтерапия.

【Побочные эффекты приема антитиреоидных лекарств】

（1）Зуд, сыпь

Часто возникает через 2 – 3 недели после начала приема препаратов, может отмечаться у 5% пациентов. При легкой степени продолжение лечение возможно при одновременном приеме противоаллергических средств. Если проявления не прекращаются даже при приеме противоаллергических средств, а также при тяжелых поражениях медикаментозное лечение необходимо прекратить.

（2）Дисфункция печени

Часто возникает через промежуток времени от 2 недель до 3 месяцев после начала приема лекарственных препаратов, поэтому необходим регулярный контроль состояния по анализу крови. Функция печени изменяется в зависимости от колебаний уровня тиреоидных гормонов, что требует разграничения воздействия антитиреоидных препаратов и колебания уровня гормонов. Дисфункция печени, требующая пересмотра приема препарата, развивается у пациентов нашей больницы с частотой 2,5%, у 0,2% из них отмечается тяжелая степень. Это осложнение чаще возникает при приеме пропилтиоурацила Thiuragyl ® /Propacil®) по сравнению с мерказолилом (Mercazole®). В большинстве случаев функции печени восстанавливаются после отмены препарата, но при тяжелой дисфункции необходима госпитализация. Осложнение слабо проявляется в субъективных симптомах, но при пожелтении кожных покровов и белков глаз следует прекратить прием лекарства и пройти анализ крови для проверки функции печени.

（3）Агранулоцитоз

В большинстве случаев симптомы развиваются через промежуток времени от 2 недель до 3 месяцев после начала приема антитиреоидных препаратов, поэтому необходим регулярный контроль состояния по анализу крови. При агранулозитозе уменьшается количество гранулоцитов (вид лейкоцитов) в крови. Поскольку гранулоциты защищают организм от бактерий и вирусов, проникающих извне, в состоянии агранулоцитоза (снижение количества гранулоцитов) невозможно сопротивляться инфицированию этими патогенами. Иногда осложнение проходит бессимптомно и выявляется анализом крови, но может сопровождаться лихорадкой и острой болью в горле.
Хотя это редкое явление, возникающее у пациентов нашей больницы с частотой 0,2%, оно может привести к летальному исходу, поэтому при возникновении подобных симптомов следует прекратить прием препарата и провести анализ крови для опредения количества лейкоцитов (гранулоцитов). Чаще всего состояние возникает в течение первых 2-3 месяцев приема препарата, но может проявляться и после этого периода, что требует внимательного отношения.

（4）Другие редкие побочные эффекты

Суставные боли: боли, главным образом, в суставах рук и ног, которые имеют меняющуюся локализацию.
Воспаление кровеносных сосудов, ассоциированное с ANCA: возникает, главным образом, при приеме пропилтиоурацила (Thiuragyl ® /Propacil®). Может проявляться только лихорадкой и болью в суставах либо воспалением кровеносных сосудов в почках и легких, что может приводить к легочной и почечной недостаточности. Может возникать через несколько лет после начала приема лекарственного препарата, поэтому при появлении таких симптомов как повышение температуры тела, боли в суставах и т.д. проводится обследование.

Препараты неорганического йода

Неорганический йод служит сырьем для тиреоидных гормонов, но его избыточное потребление на некоторое время подавляет секрецию тиреоидных гормонов. Это свойство может использоваться в лечении Базедовой болезни, но длительность терапевтического эффекта индивидуальна. У некоторых пациентов он пропадает уже через 2 недели, но иногда держится от нескольких месяцев до нескольких лет. В нашей больнице неорганический йод часто используется на начальном этапе лечения параллельно с антитиреоидными препаратами либо в качестве заместительной терапии при невозможности приема антитиреоидных препаратов (побочные эффекты и т.д.).

２．Радиоизотопная терапия (радиоактивный йод)

Йод служит исходным сырьем для тиреоидных гормонов. При поступлении в организм он захватывается щитовидной железой и используется для синтеза тиреоидных гормонов. Радиоизотопная терапия (радиойодтерапия) это метод лечения, использующий радиоактивный изотоп йода, который скапливается щитовидной железе и снижает количество вырабатываемых тиреоидных гормонов посредством разрушения тиреоидных клеток и сокращения их числа.
Этот метод лечения не обладает мгновенным действие. Щитовидная железа начинает уменьшаться через 1-2 месяца после начала приема изотопа, а секреция тиреоидных гормонов постепенно сокращается через 2–6 месяцев. В течение 4-6 месяцев после начала лечения уровень тиреоидных гормонов может значительно изменяться, поэтому необходимо ежемесячно посещать больницу и корректировать дозировку. Состояние стабилизируется через полгода-год после начала лечения. В этом случае рассматривается отмена антитиреоидных препаратов. Эффективность лечения индивидуальна, и при невозможности отмены антитиреоидных препаратов даже через 1-2 года возможно повторное проведение радиойодтерапии. В некоторых случаях после лечения функционирование щитовидной железы нормализуется, а необходимость в антитиреоидных препаратах и неорганическом йоде (йодированный калий) исчезает, но иногда возникает гипотиреоз, который требует продолжения приема препаратов тиреоидных гормонов. Более подробно о методах лечения вы можете узнать у лечащего врача.
Этот метод использует радиоактивное излучение, но является безопасным и не создает риска онкологических заболеваний, лейкемии, иммунодефицита и других воздействий радиоактивного излучения. При планировании беременности мужчинам следует использовать противозачаточные средства в лечение полугода, женщинам – в течение года после лечения. По истечении этого периода никаких ограничений нет.
Сообщается, что у 1% пациентов, перенесших радиоизотопное лечение, отмечается ухудшение эндокринной офтальмопатии, поэтому до начала лечения необходимо пройти обследование у специалиста-офтальмолога и оценить, позволяет ли состояние пациента получать радиоизотопную терапию. Кроме того, после завершения лечения рекомендуется регулярно проходить офтальмологические обследования для проверки состоянии офтальмопатии. До и после лечения следует ограничить потребление йода, а также прекратить прием антитиреоидных и йодосодержащих препаратов. Данный метод использует радиоактивное излучение, поэтому не применяется для беременных женщин, кормящих матерей и детей до 18 лет.
Для применения данного метода необходимо специальное оборудование, позволяющее использовать радиоакивный йод, поэтому число медицинских учреждений, предлагающих его, ограничено. В нашей больнице метод используется с 1955 года

３．Хирургическая резекция

Метод хирургической резекции щитовидной железы, выделяющей избыточный уровень гормонов, для улучшения состояния, вызванного избытком тиреоидных гормонов.
В настоящее время в нашей больнице выполняется операция тотальной тиреоидэктомии, удаляющая щитовидную железу целиком у пациентов с показаниями к хирургическому вмешательству. Вследствие этого, после операции необходим прием препаратов тиреоидных гормонов. Препараты тиреоидных гормонов (THYRADIN-S®) практически не имеют побочных эффектов, при стабильной дозировке могут выписываться на длительный срок, что позволяет сократить частоту амбулаторных посещений.

(1) Низкий уровень рецидивов.　
(2) Нормализация антител к рецентору ТТГ (TRAb) в более ранние сроки, чем при частичной резекции. Нормализация TRAb может стать преимуществом для пациентов, планирующих беременность в ближайшее время

Каждый из 3 методов имеет свои преимущества и недостатки. Необходимо выбирать метод лечения, исходя из самочувствия, возраста, социального положения пациента и т.д. Иногда состояние меняется в ходе медикаментозной терапии, поэтому курс лечения изменяется в соответствии с этим.

Повседневная жизнь

Ограничения в повседневной жизни

Пока уровень тиреоидных гормонов остается повышенным, следует ограничивать избегать физических нагрузок и действий, повышающих частоту сердечных сокращений, поскольку создавшаяся нагрузка на сердце может вызывать аритмию и тахикардию.
После нормализации функционирования щитовидной железы в результате лечения можно вести обычный образ жизни, включая физические нагрузки.

О питании

Ограничений в питании нет. Как обычно, можно употреблять в пищу морскую капусту и другие водоросли, содержащие йод. В период избытка тиреоидных гормонов аппетит повышается вместе с метаболизмом. При снижении уровня гормонов обмен веществ нормализуется, но аппетит не уменьшается, поэтому возможен набор веса.

Регулярное посещение больницы

Для лечения наиболее важно регулярное посещение больницы. Даже при медикаментозном лечении состояние может дестабилизироваться при паузе в приеме препаратов. После радиоизотопной терапии функции щитовидной железы могут снижаться, а после операции может потребоваться восполнение тиреоидных гормонов, поэтому необходимо регулярное посещение больницы, хотя интервал визитов может варьироватсья в зависимости от состояния.

О курении

Курение не только оказывает негативное воздействие на эндокринную офтальмопатию, но и ослабляет эффективность лечения антитиреоидными средствами. Мы рекомендуем отказаться от курения и избегать прокуренных помещений.

Беременность и Базедова болезнь

Базедова болезнь – это сравнительно частое заболевание у женщин в возрасте 20-30 лет. Важно регулярно консультироваться с лечащим врачом в процессе планирования беременности и родов. Как правило, во время беременности симптомы Базедовой болезни смягчаются, но после родов часто случаются обострения, поэтому важно регулярно посещать врача.

Самое важное во время беременности

Для пациенток с Базедовой болезнью в период беременности самое важное – это поддержание нормального уровня тиреоидных гормонов. Наступление беременности в условиях гипертиреоза повышает риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Для безопасной беременности и родов важно заблаговременно нормализовать уровень тиреоидных гормонов в организме.

Лечение во время беременности

Лечение Базедовой болезни, главным образом, состоит в приеме антитиреоидного лекарственного препарата (Mercazole® или Thiuragyl ® /Propacil®) или неорганического йода. Поскольку существует небольшая вероятность влияния Mercazole® на плод на ранних сроках беременности (5-9 неделя), при планировании беременности необходимо подготовиться и определить, какой препарат использовать для лечения на ранних сроках беременности. Кроме того, при тяжелых проявлениях Базедовой болезни может быть рекомендовано планирование беременности после стабилизации состояния и изменение тактики лечения на хирургическую операцию до наступления беременности либо радиоизотопную терапию, если беременность может быть отложена на срок более 1 года.
Препараты тиреоидных гормонов (THYRADIN-S®) могут применяться во время беременности и грудного вскармливания.

Выбор больницы для родов

В случае, если на поздних сроках беременности Базедова болезнь компенсирована, препараты не требуются, а функция щитовидной железы нормализована, ограничения в выборе обычной акушерской клиники отсутствуют.
Как правило, в ходе беременности снижается уровень антител (TRAb и TSAb), которые является характерным признаком Базедовой болезни. Однако если их уровень остается высоким даже на поздних сроках беременности, такие антитела могут также стимулировать щитовидную железу плода через плаценту. В таком случае возможны расстройства функции щитовидной железы у плода и новорожденного, поэтому для родов желательна больница с перинатальным отделением. Эти антитела исчезают из организма ребенка приблизительно через месяц после родов, но в течение этого периода он должен проходить лечение или наблюдаться у неонатолога и педиатра.

Грудное вскармливание и послеродовой период

Thiuragyl ® /Propacil® попадает в грудное молоко в незначительном количестве, поэтому, как правило, нет ограничений на кормление грудью. При небольшой дозировке Mercazole® проблем также не возникает, но в случае больших доз препарата следует выдерживать интервал перед кормлением для предупреждения попадания в грудное молоко, а в некоторых случаях – перейти на смешанное вскармливание. Неорганический йод концентрируется в грудном молоке, поэтому терапия неорганическим йодом, как правило, не применяется в период грудного вскармливания.
Поскольку Базедова болезнь может обостриться после родов, важно регулярно посещать больницу и получать надлежащее лечение.

Временный гипертиреоз, вызванный беременностью

Гипертиреоз на ранних сроках беременности может вызываться гонадотропным гормоном (хорионический гонадотропин: ХГЧ), вырабатываемым плацентой. Поскольку уровень этого гормона уменьшается во втором триместре беременности, симптоматика исчезает естественным образом.