当院では、日本医師会が定めた「診療情報の提供に関する指針」と「診療に関する個人情報の取扱い指針」に基づき、診療情報開示を行っています。
診療情報開示を行うにあたっては、患者様の非常に大切な個人情報を扱うという観点から、下記のような取り決めのもとで慎重に対応させていただきます。
患者様にはご理解をいただきますようお願いいたします。
開示を申請できる方
開示を申請できる方は原則として患者様本人といたします。事情があり、ご本人様が来院できない場合は、ご本人様の意思確認ができる委任状をお持ちいただいた代理人の方1名に限らせていただきます。(※15歳未満の方、合理的判断ができない方を除く)
また、開示内容によっては準備にお時間をいただく場合がございます。
開示対象者(または申請者)のご確認
診療情報開示の申請時においては患者様本人であることを証明できるもの(保険証または運転免許証など)を提示していただきます。
また患者様以外の方が申請される場合には患者様の委任状に加え、申請者と患者様の関係を証明できるもの(保険証または戸籍謄本など)を提示していただきます。
開示に必要なもの
患者本人 |
診察券 または公的な身分証明書(保険証、運転免許証、パスポートなど) |
---|---|
本人以外 (1~4すべて) |
1.患者本人の診察券 |
2.代理人の公的な身分証明書(保険証、運転免許証、パスポートなど) | |
3.委任状 ※患者が15歳未満の場合は不要 | |
4.患者本人との関係性を示す書類(住民票、戸籍謄本など ※取得から3ヵ月以内) |
開示費用
◆医師面談料(1時間まで):10,000円(税込)
※1時間以降は30分超過ごとに5,000円を加算
◆要約書 5,500円(税込) / 1通
◆開示手数料:300円(税込)
診療録白黒コピー | 10円 / A4用紙1枚 |
---|---|
診療録カラーコピー(画像検査) | 30円 / A4用紙1枚 |
画像検査CD(エコー、CT、X線、シンチグラムなど) | 300円 / 1枚 |
※金額はすべて税込表記です。
開示ができない場合
- 以下のいずれかに該当する場合には、開示をお断りすることがございますのでご理解をお願いいたします。
-
- (1) 患者様本人または第三者の生命、身体、その他の利益を害する恐れがある場合。
- (2) 患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合。
- (3) 開示することが他の法令に違反する恐れがある場合。
- (4) 医療機関の業務実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合。
当院書式
・診療記録開示申請書(PDF)
・委任状(PDF)
※任意の書式でも問題ありません
診療情報開示に関するお問い合わせ先
〒150-8308 東京都渋谷区神宮前4-3-6 伊藤病院 診療情報管理室
TEL 03-3402-7490(受付時間9:00~16:00 日祝除く)