1階総合受付にてお申込みください。お申込みから2～3週間程度でお渡しします。
ご本人様またはご家族様以外の方がお申込みされる場合は、患者様ご本人の委任状が必要となります。
なお、ご郵送にて申込みをお受けすることもできますが、文書料を請求させていただく場合もありますので、下記の電話番号より代金のご確認をお願いします。
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03－3402－7411（代表） |
| 証明書の種類 |
証明料（税込） |
| 領収額の証明（１枚につき） |
500円 |
| 通院日・入院日証明書（当院所定用紙） |
1,050円 |
| 傷病手当支給申請書 |
1,050円 |
| 医療費の助成に伴う申請書（小児慢性疾患、特定疾患） |
2,100円 |
| 診断書（当院所定用紙） |
2,100円 |
| 診断書または証明書（当院所定用紙以外） |
3,150円 |
| 診断書（国民年金・厚生年金・船員保険） |
3,150円 |
| 健康診断書（フィットネスクラブ・スイミングスク－ルなど） |
3,150円 |
| 英文紹介状、英文診断書、英文投薬証明書 |
3,150円 |
| 生命保険会社等の通院証明書（通院日・入院日のみ） |
1,050円 |
| 生命保険会社等の通院証明書（通院日・病名・その他） |
3,150円 |
| 生命保険会社等の病状証明書・入院証明書など |
5,250円 |
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